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ATENCION SERVICIO DE LABORATORIO | : AL-FOR-030 |
| Consentimiento informado aplicación prueba de Tuberculina | : 2022-05-23 | |
| Version: 01 |
| Fecha aplicación tuberculina |
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| Nombres y Apellidos del paciente |
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| Tipo de Identificación |
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| Numero de identificación |
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| Numero de orden |
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| Turno asignado |
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| Consentimiento informado Tuberculina |
CONSENTIMIENTO INFORMADO APLICACION PRUEBA DE TUBERCULINAEl objetivo de la prueba es identificar por confirmación de laboratorio el estado actual del paciente frente a la presencia o no del bacilo Mycobacterium tuberculosis. ¿QUE BENEFICIOS TIENE?
RIESGOS Y/O COMPLICACIONES:
LIMITACIONES DE LA PRUEBA: Las pruebas de laboratorio son bastante confiables. Sin embargo, como en otras pruebas algunos resultados podrían ser FALSOS POSITIVOS o FALSOS NEGATIVOS.
INFORMACIÓN ADICIONAL DECLARACIÓN DEL PACIENTEMe han explicado y he comprendido satisfactoriamente la esencia y el propósito de este procedimiento, también me han aclarado todas las dudas y me han dicho los posibles riesgos y complicaciones. Doy mi consentimiento para que me realicen el procedimiento descrito anteriormente y los procedimientos complementarios que sean necesarios o convenientes mediante la realización de este, a criterio de los profesionales que lo llevan a cabo.
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| Acepto aplicación de la prueba |
| Si |
| Disentimiento informado |
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DISENTIMIENTO INFORMADO Manifiesto con mi firma, de forma llibre y consciente que a pesar de haberme explicado en forma clara y exacta la importancia del procedimiento a realizarse en mi o en el usuario que esta bajo mi responsabilidad, NO AUTORIZO la realización del procedimiento para la aplicación de la prueba de tuberculina y por consiguiente rechazo el mismo, siendo informado ampliamente de las consecuencias de mi decisión, sin que esto afecte la atención recibida en el Laboratorio. |
| El paciente se encuentra con acompañante |
| Nombre del Acompañante |
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| Número Identificación Acompañante |
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| Parentesco |
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| Firma |
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| Por favor responda las siguientes preguntas: |
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Por favor responda las siguientes preguntas: |
| ¿Se ha realizado esta prueba anteriormente? |
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| ¿Se ha aplicado la vacuna BCG contra la enfermedad de tuberculosis? |
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| ¿Ha tenido contacto estrecho con personas diagnosticadas con tuberculosis? |
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| ¿Esta tomando algun medicamento? |
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| Cual (es) |
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| Antecedentes clínicos |
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| Cual (es) |
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| Observaciones adicionales |
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| Nombre del responsable del procedimiento en el laboratorio: |
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| Firma |
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