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Consentimiento informado aplicación prueba de Tuberculina : 2022-05-23
Version: 01
Fecha aplicación tuberculina
 
Nombres y Apellidos del paciente
 
Tipo de Identificación
 
Numero de identificación
 
Numero de orden
 
Turno asignado
 
Consentimiento informado Tuberculina

CONSENTIMIENTO INFORMADO APLICACION PRUEBA DE TUBERCULINA

El objetivo de la prueba es identificar por confirmación de laboratorio el estado actual del paciente frente a la presencia o no del bacilo Mycobacterium tuberculosis.

¿QUE BENEFICIOS TIENE?

  • Conocer el índice epidemiológico de la infección tuberculosa.
  • Confirmar o descartar la infección por el bacilo.
  • Detectar individuos infectados con alto riesgo de enfermedad tuberculosa.

RIESGOS Y/O COMPLICACIONES:

  • La prueba de tuberculina no debe realizarse cuando existan lesiones generalizadas de la piel, con el fin de evitar complicaciones e interferencias en la lectura.
  • Puede haber una pequeña molestia (dolor, ardor o comezón). Si estos síntomas no son tolerables o la reacción es intensa, por favor consulte el médico para que pueda ser examinado.
  • No se debe repetir la prueba si existe el antecedente de que esta ya se ha realizado y fue positiva, independientemente del diámetro de la induración.

LIMITACIONES DE LA PRUEBA: Las pruebas de laboratorio son bastante confiables. Sin embargo, como en otras pruebas algunos resultados podrían ser FALSOS POSITIVOS o FALSOS NEGATIVOS.

  • Se puede lavar el brazo y secarlo con suavidad, sin embargo no podrá frotarlo mientras vuelve para la lectura.
  • Por ningún motivo puede aplicarse sustancias en el sitio de aplicación, tales como jabón, crema humectante, bloqueador solar o sustancias usadas para desinflamar.
  • En caso de comezón en el lugar de la lesión no puede rascarse.
  • El lugar de aplicación no puede ser cubierto.

INFORMACIÓN ADICIONAL
Debe regresar para realizar la lectura de la reacción después de 72 horas de la aplicación (3 días). Es muy importante realizar este segundo paso del procedimiento; de lo contrario, no se podrá conocer el resultado.

DECLARACIÓN DEL PACIENTE

Me han explicado y he comprendido satisfactoriamente la esencia y el propósito de este procedimiento, también me han aclarado todas las dudas y me han dicho los posibles riesgos y complicaciones. Doy mi consentimiento para que me realicen el procedimiento descrito anteriormente y los procedimientos complementarios que sean necesarios o convenientes mediante la realización de este, a criterio de los profesionales que lo llevan a cabo.

 

Acepto aplicación de la prueba
Si
Disentimiento informado

DISENTIMIENTO INFORMADO

Manifiesto con mi firma, de forma llibre y consciente que a pesar de haberme explicado en forma clara y exacta la importancia del procedimiento a realizarse en mi o en el usuario que esta bajo mi responsabilidad, NO AUTORIZO la realización del procedimiento para la aplicación de la prueba de tuberculina y por consiguiente rechazo el mismo, siendo informado ampliamente de las consecuencias de mi decisión, sin que esto afecte la atención recibida en el Laboratorio.

El paciente se encuentra con acompañante
Nombre del Acompañante
 
Número Identificación Acompañante
 
Parentesco
 
Firma
 
Por favor responda las siguientes preguntas:

Por favor responda las siguientes preguntas:

¿Se ha realizado esta prueba anteriormente?
 
¿Se ha aplicado la vacuna BCG contra la enfermedad de tuberculosis?
 
¿Ha tenido contacto estrecho con personas diagnosticadas con tuberculosis?
 
¿Esta tomando algun medicamento?
 
Cual (es)
 
Antecedentes clínicos
Cual (es)
 
Observaciones adicionales
 
 
 
Nombre del responsable del procedimiento en el laboratorio:
 
Firma